EDILIZIA OSPEDALIERA

Il sistema sanitario italiano dopo la riforma sanitaria del 1978

La caratteristica saliente del sistema sanitario italiano prima della riforma sanitaria del 1978 è rappresentata dal frazionamento delle competenze tra una miriade di enti e organizzazioni, nazionali e locali. Con la legge 23 dicembre 1978 n. 833 lo Stato riassume direttamente la competenza a provvedere in materia di assistenza sanitaria ed unifica nel Servizio sanitario nazionale tutte le istituzioni che a vario titolo si occupavano in precedenza della materia. L’accentramento istituzionale nel SSN di tutte le competenze operative realizza la condizione necessaria per poter programmare in maniera unitaria e coerente lo sviluppo e la trasformazione del sistema sanitario. In via operativa, con la costituzione delle USL, ora ASL, articolazione decentrata del SSN, viene posto in essere il centro unitario delle decisioni a livello territoriale, cosicchè in ogni parte d'Italia vi è un solo soggetto istituzionale competente a provvedere alla tutela della salute, della prevenzione alla diagnosi e cura, alla riabilitazione e a tutte le attività collaterali di supporto, dalla logistica alla formazione degli operatori. L’ ordinamento costituzionale italiano individua tre livelli istituzionali per la gestione della cosa pubblica: il livello centrale espresso dal governo e dai Ministeri per le distinte competenze in materia, le Regioni e gli enti locali. I cambiamenti nella pratica della medicina generica hanno spinto le unità sanitarie ad offrire una gamma maggiore di servizi all’interno della stessa struttura dove medici di differenti specialità operano coordinati per affrontare patologie o problemi che richiedono lavoro di équipe. Per rendere più rapido ed efficiente il servizio diagnostico e terapeutico sono state stipulate delle convenzioni con strutture private – centri di analisi, di fisioterapia, cliniche – alle quali si accede previa richiesta del medico di famiglia e autorizzazione della struttura di base. A rendere immediatamente disponibili le informazioni tra i centri di assistenza, che possiamo distinguere in primari, statali e privati, è l’informatica che consente di inviare una grande quantità di dati tramite le fibre ottiche. Oggi le immagini ad alta definizione possono essere trasmesse, con costi bassi, tra paziente e specialista, tra servizi di diagnostica e medici di base, tra medici di base e pazienti e inoltre sta diventando sempre più facile svolgere alcune procedure anche a distanza mettendo in dubbio I' esigenza della vicinanza tra i molti elementi del servizio. Nel corso della ricerca di nuovi sistemi per contenere i costi del servizio sanitario è iniziato un processo di rivalutazione della distribuzione dell’assistenza. La durata della degenza dei pazienti in ospedale sta diminuendo: i pazienti sempre più spesso, attraverso un supporto assistenziale supplementare, ricevono assistenza sanitaria presso le loro abitazioni, inoltre molto servizi diagnostici e terapeutici di base oggi avvengono nelle strutture di assistenza primaria.

Modelli di strutture sanitarie

La differenziazione tra i diversi modelli è venuta configurandosi assumendo come riferimento, di volta in volta, i soggetti sociali oppure le malattie o le specialità o il bacino territoriale servito o ancora il livello di specializzazione. In Italia convivono molte differenti categorie di ospedali.

La Legge 132/68, oltre a definire i requisiti degli ospedali, introduce una classificazione comprensiva di ospedali generali, ospedali specializzati, ospedali per lungodegenti e per convalescenti, e stabilisce che gli ospedali generali provvedono al ricovero e alla cura degli infermi in reparti di medicina generale, chirurgia generale e di specialità, mentre gli ospedali specializzati provvedono al ricovero e alla cura degli infermi di malattie che rientrano in una o più specialità. La legge inoltre chiarisce che gli ospedali generali si differenziano per l'ambito territoriale coperto e distingue tre categorie:

• ospedali di zona

• ospedali provinciali

• ospedali regionali

I servizi offerti da ciascuna categoria crescono in progressione, a partire dalla dotazione minima dell'ospedale di zona che comprende almeno divisioni distinte di medicina, chirurgia, ostetria e

ginecologia, pediatria, servizi speciali, poliambulatori ed altri servizi di base. In realtà l'orientamento prevalente per una possibile trasformazione organizzativa dell'ospedale per acuti, suggerisce un'articolazione fondamentale, basata su due soli livelli di presidi sanitari:

• l’ospedale di base

• I'ospedale ad alta specialità'

L’ospedale di base copre un bacino territoriale ristretto che può identificarsi con una Azienda Sanitaria Locale di opportune dimensioni (200.000-300000 abitanti) e corrispondente anche all'ospedale di zona .Il suo compito è quello di far fronte a qualsiasi forma di emergenza con l’offerta tempestiva di tutte le specialità mediche e chirurgiche. La sua capienza è compresa in una fascia che oscilla fra 200 e 250 posti letto come minimo e 500 e 600 come massimo. L’ospedale di base comprende, oltre ai servizi generali, almeno divisioni distinte di medicina, chirurgia, ostetricia e ginecologia, pediatria, servizi speciali quali I'accettazione, il pronto soccorso, la rianimazione, la radiologia, i laboratori di analisi e i poliambulatori.

L’ospedale ad alta specialità comprende le alte specialità per far fronte a qualsiasi tipo di malattia e di intervento e si rivolge a un bacino multizonale. Talvolta coincide con una sede universitaria.

Questo tipo di ospedale si caratterizza rispetto a quello di base per il maggiore sviluppo del settore di diagnosi e cura, nonché per il maggiore impiego di tecnologia per posto letto.

A questi due principali livelli si affiancano alfe figure:

• I'ospedale didattico, generalmente un ospedale ad alta specialità arricchito anche dalla funzioni di ricerca e didattica rivolte alla formazione del personale

• l'ospedale monospecialistico nel quale l’assistenza e le cure guardano una sola o un ristretto gruppo di specialità.

Per ogni struttura sanitaria può quindi essere sviluppato un contenuto funzionale nel senso di unità funzionali che sono le unità di misura per ogni tipo di disposizione. La dimensione di un ospedale generalmente viene indicata secondo il numero dei letti in rapporto alle possibili necessità della popolazione. In ogni caso la quantità delle disposizioni richieste a supporto delle aree dei letti varia in modo considerevole. La proporzione dell'area totale destinata ai reparti oscilla dal 25 per cento negli ospedali dove fanno pratica gli studenti di medicina al 50 per cento dei policlinici con terapie intensive. L’unica caratteristica prevedibile nella storia di un ospedale è che crescerà e cambierà in modi imprevedibili. Tutto ciò vale per qualunque tipo di costruzione ma è particolarmente riferibile alle strutture sanitarie in quanto queste sono soggette ai cambiamenti che vengono causati da molti fattori: politici, demografici, operativi, organizzativi, tecnologici.

Sono tre i fattori più importanti secondi i quali gli ospedali possono cambiare fisicamente:

• crescita positiva: può avere luogo sia a livello di reparti sia dell’intero ospedale e richiede lo spazio adiacente ai punti in fase di crescita, le forniture per l’ampliamento dei servizi e le disposizioni della pianta che non devono essere interrotte a causa dell'estensione delle vie di circolazione;

• crescita negativa: richiede lo spazio per essere occupata da altre funzioni

• riordinamento: richiede strutture e sviluppi di servizio che non intralcino e forniture di servizi che possono essere estese o modificate per servire attrezzature addizionali.

La necessità di avere spazi adattabili ai cambiamenti in corso ha portato a sviluppare tecniche di progettazione che permettono ai cambiamenti in corso, di avere luogo senza contrastare le intenzioni delle progettazioni originali. Come per altri tipi di costruzioni anche l’architettura degli ospedali è soggetta alla densità del luogo, al rapporto con l'area fabbricabile e a tutti quei vincoli di progettazione imposti delle normative vigenti.